简介
膝关节诊疗·前交叉韧带（ACL）损伤
ACL翻修重建手术（前交叉韧带翻修重建术）
梁辨明医生（Dr Sean Leo）·骨科医生（骨科专科医生）·临床兴趣：膝关节病症、损伤与手术·MBBS, MRCS (Ed), MMed (Ortho), FRCSEd (Ortho)
梁辨明医生（Dr Sean Leo）新加坡骨科医生
诊所咨询·非紧急服务
示意图片
第二次重建从了解第一次开始。
第二次重建从了解第一次开始。
了解问题
第二次重建从了解第一次开始。
前交叉韧带（ACL）翻修重建术是在第一次重建未能奏效时，为重建膝关节韧带而进行的第二次手术。手术规划从找出第一次移植物未能稳固的原因开始，包括骨隧道位置、下肢力线和移植物选择。恢复通常更慢，需要更多保护。并非每一例未能稳固的重建都需要再次手术。[8]
您来到这里，可能是因为第一次前交叉韧带（ACL）重建术未能稳固。这种情况通常被称为ACL重建失败。膝关节可能再次感到不稳，或者扫描可能显示移植物出现问题。
本页说明这种情况为何发生、如何找出原因、第二次手术包括什么，以及恢复和结果实际上可能是怎样的。看外科医生并不意味着已经决定进行第二次手术。
OrthoKinetics是梁辨明医生（Dr Sean Leo）的专业品牌。临床门诊和治疗通过OrthoSports Orthopaedic & Sports Surgery提供。
本网页涵盖内容
您可以按顺序阅读，也可以直接跳到需要的章节。已读章节会有标记。
第一次重建为何可能失败
第一次重建为何可能失败
第一次重建为何可能失败
重建未能稳固的已知原因可分为三大类。许多膝关节涉及不止一种原因。[8]
技术原因
最常见的技术原因是骨隧道的位置。在一篇综述引用的一项167人的病例系列中，技术原因占64.5%。其中最常见的是股骨隧道位置不适合移植物，占83.1%。[8]
新的损伤
新的损伤是第二常见的原因。在同一病例系列中，它占29.1%。[8]在MARS研究小组的数据中，2010年460人中有32%、2013年1,200人中有54%是由新的损伤引起的。[8]过早重返高冲击运动会增加这种可能性。[8]
生物学原因
有时移植物未能如预期般与骨骼结合并成熟。在这项167人的病例系列中，这类原因占6.4%。[8]感染则是另一种独立的原因。[8][9]
移植物的类型也有影响。捐献者组织（异体移植物）失败的风险较高，尤其是在较年轻的人群中，以及捐献组织经过辐照或化学处理时。[8][9]
这些比例来自整体人群，而64.5%来自单一病例系列。它们描述的是整个领域的情况，而不是您的手术，也不是对您的外科医生或您本人的评判。
重建未能维持时可能是什么感觉
重建未能维持时可能是什么感觉
重建未能维持时可能是什么感觉
患者描述的情况包括膝盖再次发软、活动后肿胀，或对膝关节失去信心。
这些表现与其他问题有重叠，例如半月板损伤、僵硬或无力。移植物可能被拉长而没有完全撕裂，但仍会引起症状。只有检查和扫描才能显示移植物是否失败。
在观察性研究中，反复不稳以及重建前拖延时间较长，与内侧半月板（膝关节内侧的缓冲垫）出现更多继发性损伤相关。[11]
何时寻求评估
何时寻求评估
何时寻求评估
如果在之前的重建术后，您的膝盖再次发软、肿胀或让人觉得靠不住，进行评估是合理的。并不需要先出现一次严重的新损伤。
如有可能，请带上第一次手术的手术报告、扫描结果和康复记录。
本页中的“翻修”是指第二次韧带重建术。在膝关节置换术页面中，它是指更换磨损的植入物。
安全提示：如果术后膝关节变得更痛、更肿或发红，伤口渗液，或出现发烧，都不应等待。需要紧急求助的征兆以及每种情况应去哪里，列于本页末尾。本网页并非紧急医疗服务。
如何评估重建失败
如何评估重建失败
如何评估重建失败
目的是找出第一次重建未能稳固的原因，因为治疗计划必须纠正这个原因。[8]
评估通常按以下顺序进行：
- 病史。第一次受伤、第一次手术、所用的移植物，以及之后发生的情况。
- 检查。膝关节有多稳定，以及其他结构的功能如何。
- 磁共振成像（MRI）扫描。它能清楚显示软组织，例如半月板、软骨和韧带。
- 怀疑骨隧道有问题时，进行CT扫描。CT是一系列精细的X光断层图像，能清楚显示骨骼和钻出的骨隧道；MRI则更能显示软组织。[8]
- 下肢力线与胫骨后倾角。力线是指腿有多直或多弯。胫骨后倾角是胫骨顶部向后下倾斜的角度，它会影响将胫骨向前推的力量。[8]
- 膝关节的其他部分。在这种情况下，其他损伤非常常见，需要一并处理才能取得良好效果。[8]
综合这些检查结果，可以判断进行一次手术还是两次手术更合适。
结构／患者／目标
结构／患者／目标
共同决定
结构／患者／目标：判断什么才重要
没有任何单一因素能决定治疗计划，包括年龄、运动或扫描显示的结果。翻修对您的要求比第一次手术更高，因此需要如实权衡这个决定。
您的计划
第一次重建为何没能维持，决定了第二次重建的方式。
第一次重建为何没能维持，决定了第二次重建的方式。
第一次重建为何没能维持，决定了第二次重建的方式。
骨隧道
骨隧道的位置和宽度影响治疗计划。位置不佳或已经扩大的骨隧道，可能需要先处理。[8]在研究中，14 mm或以上的骨隧道，或严重重叠的骨隧道，通常会先进行植骨。这是常见的做法，而不是硬性规定。[8]
一次手术还是两次手术
在一期翻修中，新的移植物在同一次手术中植入。在二期翻修中，先进行植骨；待植骨愈合巩固后，再在第二次手术中植入新的移植物。[7][8]
分两期进行反映的是骨隧道的状况，而不是第一次手术出了问题。
研究显示了什么
在一项88人的队列研究中，39人接受一期翻修，49人接受二期翻修。两组的结果、满意度和失败率没有显著差异；两组的失败率分别为10.3%和6.1%。[7]患者并非随机分组，而且病例来自同一位外科医生，因此无法对两种方法作出优劣排序。
第二次所用的移植物
第一次所用的移植物会限制剩下的选择。可能会讨论取自身体其他部位的自体组织，或捐献者组织。[10]
在大型MARS翻修研究中，6年时移植物再撕裂的总体比例为5.8%，其中自体移植物为3.5%，异体移植物为8.4%。[3]使用髌腱自体移植物的人，再撕裂的可能性比使用捐献者髌腱移植物的人低4.2倍（95%置信区间1.56至11.27）。[3]
该研究中的移植物选择并非随机分配，各组之间也存在差异。这些数字是相关性，可为共同决策提供参考；它们并不表明捐献者组织会导致再撕裂。[3]
这与2022年AAOS指南一致，该指南建议外科医生考虑优先选用自体移植物而非异体移植物，尤其是对年轻和活跃的患者。[10]移植物选择视频介绍了各种选项。
纠正原因
治疗计划可能包括矫正下肢力线或胫骨的倾斜角度，以及处理半月板、软骨或其他韧带损伤。[8]下文的联合手术部分会介绍这些内容。
翻修后的恢复通常较慢，也需要更多保护。
翻修后的恢复通常较慢，也需要更多保护。
恢复
翻修后的恢复通常较慢，也需要更多保护。
与第一次重建相比，翻修后的恢复通常更慢，需要更多保护。如果需要植骨或其他手术，这一点会更明显。[8]
目前没有针对翻修的汇总康复方案，因此本页不提供周数或月数。您的临床医生会为您设定阶段目标。前交叉韧带（ACL）页面上的时间线描述的是第一次重建，并不直接适用于翻修。[8]
恢复过程会与第一次重建相似：保护膝关节，重建力量和动作质量，然后重新开始跑步和专项运动训练。完成每个阶段靠的是阶段目标，而不是日期。仅凭时间长短并不代表可以重返运动。[11]
有关膝关节韧带手术后恢复的一般信息，请参阅膝关节韧带重建术后恢复指南。
分期计划意味着两次恢复，中间还有一段间隔。同时进行的半月板修复、软骨手术或力线矫正手术，也可能改变负重、活动和运动的时间安排。[8][11]
如何判断进展
重返运动测试通常会考虑：完全的活动范围、没有疼痛或肿胀、足够的力量和单腿跳对称性（受伤腿单腿跳的距离与另一条腿大致相同）、受控的落地和力线、心理准备，以及专项运动的逐步接触。[11]
翻修手术的风险与并发症
翻修手术的风险与并发症
翻修手术的风险与并发症
翻修后移植物再次失败的几率更高。下面的数字之所以不同，是因为各研究对失败的定义不同。
- 移植物失败。在一项汇总21项研究、共863人的综述中，翻修后客观的移植物失败率为13.7% ± 2.7%（95%置信区间8.0%至19.4%）。这是第一次重建后失败率的三至四倍，而且结果评分较低。[1]
- 再次手术。在MARS研究中，1,205人中有11%在2年内接受了进一步手术，6年时为16%。[2][3]这些手术包括半月板手术和针对僵硬的手术，并非全部是移植物断裂。[2]捐献者组织（比值比1.79）和年龄未满20岁（风险约为两倍）与更多的再次手术相关。[2]
- 僵硬与膝前痛。翻修后可能出现僵硬（关节纤维化）和膝关节前方疼痛，尤其是使用髌腱移植物时。总体而言，并发症比第一次重建后更常见。[4][8]
- 任何膝关节手术都有的风险。这些风险包括感染、血栓（深静脉血栓）和麻醉并发症。[11]
研究中的“失败”可能包括膝关节始终未能恢复稳定，而不只是移植物再撕裂。一项综述发现，16个病例系列中有12个报告的移植物再撕裂率低于5%，但在三分之一的病例系列中，总体失败率（包括没有再撕裂的临床失败）超过20%。[4]这种差距来自对失败的定义方式。
这些是来自不同研究和不同时期的群体数据，并不是您个人的几率。每种风险对您的影响有多大，取决于您的移植物、膝关节、手术和康复。[1][4][11]
安全提示：任何膝关节手术后，如果膝关节变得更痛、更肿或发红，伤口渗液或出现发烧，都需要紧急处理。本页末尾的紧急征兆清单说明了应去哪里。
结果与第一次重建相比如何
结果与第一次重建相比如何
结果与第一次重建相比如何
许多人在翻修后有所改善。在一篇综述引用的一项荟萃分析中，73%的人结果良好。[8]平均而言，结果不如第一次重建。[1][8]
差异在重返运动方面最为明显：
- 一项针对运动员的系统综述发现，13%至69%的人恢复到受伤前的水平。56%至100%的人重返了某种水平的运动。[5]
- 一项荟萃分析发现，52%的人恢复到受伤前的水平，84%的人重返了某种运动。[6]
- 一篇综述引用的第三项荟萃分析发现，43%的人恢复到相同水平，显著低于第一次重建后的比例。[8]
范围之所以很宽，是因为各研究纳入的人群和定义不同。综述作者的结论是，必须让患者保持现实的期望。[5][8]
目前尚未可靠地证明重建术能预防骨关节炎。翻修也不能承诺预防骨关节炎。[11]
| 第一次重建 | 翻修 | |
|---|---|---|
| 手术阶段 | 一次手术 | 一次或两次，取决于骨隧道 |
| 恢复 | 按阶段目标 | 按阶段目标；通常更慢，需要更多保护 |
| 恢复到受伤前的运动水平 | 见前交叉韧带（ACL）重建手术 | 一项系统综述显示为13%至69% |
| 移植物失败 | 见前交叉韧带（ACL）重建手术 | 在一项汇总综述中高出三至四倍 |
翻修时可能会合并进行其他手术。
翻修时可能会合并进行其他手术。
翻修时可能会合并进行其他手术。
当重建未能稳固时，其他问题很常见，因此有时会计划在同一次手术中进行额外的手术。[8]
膝关节外侧的额外支撑
外侧关节外肌腱固定术（LET）和前外侧韧带（ALL）重建术，是在膝关节外侧提供额外支撑的手术。在之前的移植物失败后，可能会考虑其中一种。LET与ALL视频对此有介绍。[14]
半月板
如果半月板在膝关节不稳期间受损，可能会在合适的情况下进行修复。与韧带手术同时进行的修复会延长康复时间。请参阅半月板修复页面。[8][12]
下肢力线
如果下肢力线是导致失败的原因之一，矫正力线可能是治疗计划的一部分。[8]
软骨
在特定情况下，受损的软骨可以在同一次手术中处理。[8]
是否需要额外的手术取决于膝关节的情况；需要额外手术，并不意味着手术做得不好。
OrthoKinetics恢复随想
恢复随想
把第二次恢复视为一种延续，会意味着什么？
第二次恢复可能让人觉得像是回到了起点。其实不然。您建立起来的力量、学会倾听膝关节的方式，以及您坚持的日常习惯，都会伴随着您。这一次的路可能更长。但您并不是从零开始。
重新开始，并不是从零开始。
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四季与您同行认识梁辨明医生
认识梁辨明医生
一位骨科顾问医生，临床重点为膝关节、运动损伤及下肢。
- 梁辨明医生（Dr Sean Leo）是一位骨科顾问医生。OrthoKinetics是他的专业品牌；临床服务通过位于Mount Elizabeth Novena Specialist Centre和Connexion, Farrer Park Hospital的OrthoSports Orthopaedic & Sports Surgery提供。
- 他的临床兴趣包括：运动损伤（包括青少年运动员的运动损伤）；韧带重建；力线矫正手术；软骨修复与保关节治疗方法；膝关节置换；以及技术辅助的髋关节与膝关节手术。
- 始终如一的目标，是帮助患者恢复有意义的功能与活动，同时避免不必要的休养时间。
- 资历：MBBS, MRCS (Ed), MMed (Ortho), FRCSEd (Ortho)。
更多详情：认识梁辨明医生
- 培训与经历：梁医生在新加坡国立大学修读医学，并于2000年至2012年在新加坡武装部队医疗部队服役，其间的工作包括照顾担任高体能要求岗位的士兵。他于2009年完成骨科研究生培训，并在澳大利亚悉尼的Royal North Shore Hospital完成为期一年的临床进修（fellowship），随后于2012年加入樟宜综合医院（Changi General Hospital）担任骨科顾问医生，之后历任高级顾问医生及髋膝关节科（Hip and Knee Service）主任。随着资历增长，他在教育方面的贡献逐渐转向指导和支持年轻医生。
大家常问的问题
关于前交叉韧带（ACL）翻修重建术的常见问题
关于前交叉韧带（ACL）翻修重建术的常见问题
我如何知道移植物已经失败？
只有评估才能确定。膝盖发软、肿胀和失去信心与其他问题有重叠，而且移植物可能被拉长而没有完全撕裂。检查和扫描会显示移植物是否失败。
翻修后我什么时候可以重返运动？
没有适合所有人的日期。在一项系统综述中，13%至69%的运动员恢复到受伤前的水平。[5]
这适用于其他韧带吗？
本页只涵盖前交叉韧带（ACL）。关于其他膝关节韧带翻修的研究要有限得多，因此不应假定ACL的研究结果同样适用。[8]
前交叉韧带（ACL）翻修手术的费用是多少？
费用估算因人而异。费用、保健储蓄（MediSave）与保险部分对此有说明。
费用与保险
费用与保险
实用信息
费用、保健储蓄（MediSave）与保险
请向诊所团队询问有关费用、保险合作医生名单状态、预先批准和预计付款安排的最新信息。保险承保范围和自付费用取决于个别保单及保险公司的决定；不保证一定获得承保。
每个人的病情都是独特的——所用的植入物、手术时间及其他因素都会影响总体估算。如果您决定接受手术治疗，诊所会向您提供估算，并在适用的情况下用于协助向保险公司申请预先批准。
手术费用估算只能在门诊和评估之后、制定手术计划后才能提供。手术估算会分别列出外科医生、麻醉科医生、医院或医疗设施、植入物和耗材的费用，卫生部（MOH）也会公布常见手术的全国收费基准。如需了解新加坡的费用、保健储蓄（MediSave）和保险如何运作，请参阅费用、保险与保健储蓄详解。
梁医生已列入上述名单。如果您的保险公司不在名单上，您可以询问由名列该名单的Orthosports外科医生合伙人共同诊治在临床和行政上是否合适。Orthosports外科医生合伙人合起来已列入所有健保计划的保险合作医生名单。
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资料来源
参考文献
参考文献
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- OrthoKinetics. LET and ALL: extra procedures sometimes added to ACL surgery (video). LET与ALL：有时附加于前交叉韧带（ACL）手术的额外手术
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阅读有关某个问题的资料只是起点。评估会综合病史、必要时的体格检查以及任何有用的检查，帮助您和您的医生决定下一步怎么做。需要做多少体格检查，属于临床判断。当疼痛使检查结果不可靠，或影像清楚显示与症状相符的问题时，例如X光片上可见的骨折，或磁共振成像（MRI）清楚显示与症状一致的损伤，体格检查可能会较为有限。新加坡医药理事会和英国医学总会都允许在无法进行体格检查的情况下进行远程医疗问诊，但须有保障措施：医生必须清楚说明在未经检查的情况下所形成意见的局限，而是否需要面对面检查或转诊至其他服务，则由主诊医生作临床判断。
需要紧急求助的征兆
有些症状不应等到常规预约。以下每一项都说明了该去哪里。
受伤之后
- 髌骨滑出原位且仍未复位，或膝盖看起来变形。请前往急诊部。如果髌骨已自行复位，请安排尽早评估。
- 腿部看起来扭曲或弯折、有骨头外露、有很深的伤口，或足部或腿部变得冰冷、苍白、麻木、发青或发白。请前往急诊部或拨打995。
- 您无法在保持膝盖伸直的情况下抬起腿，并且可能在髌骨正上方或正下方摸到一个凹陷。请安排当天紧急评估。
任何时候
- 膝盖卡住无法伸直，或非常疼痛，无法活动或承重。请安排当天紧急评估。
- 膝盖突然非常疼痛、发热、发红和肿胀，尤其伴有发烧或全身不适。请前往急诊部或拨打995。
- 一侧小腿或大腿新出现疼痛和肿胀。请安排当天紧急评估。如果同时感到呼吸急促或胸痛，请拨打995。
膝关节手术后
- 手术后的膝盖变得更痛、更肿或发红，伤口渗液，或出现发烧。请立即联系您的手术团队。如果当天无法联系到他们，请前往急诊部。如果您感到非常不适，请前往急诊部。如果出现呼吸急促或胸痛，请拨打995。
如果您在以下私立医院之一的急症中心由医生安排入院——Parkway Pantai旗下医院（Mount Elizabeth Orchard、Mount Elizabeth Novena、Gleneagles和Parkway East）、Farrer Park Hospital以及Thomson Medical Centre——您可以要求由梁辨明医生（Dr Sean Leo）担任您的主治骨科医生。如果您没有入院，而是获准离开并被转诊作骨科复诊，您可以联系诊所安排预约。以上两种情况均须遵循医院的入院程序，并视梁医生是否有空而定。
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预约门诊
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