Operasi koreksi posisi tempurung lutut (osteotomi tuberkel tibia): ketika koreksi tulang memulihkan stabilitas patela

Ketidakstabilan biasanya merupakan hasil gabungan anatomi dan cedera, bukan satu penyebab tunggal. Faktor-faktor ini sering muncul bersamaan, dan dislokasi pertama jarang merupakan kejadian tunggal tanpa ada faktor yang mendasarinya.

Alur yang dangkal (displasia troklea)

Sebagian orang memiliki alur yang lebih datar atau lebih dangkal dari biasanya — disebut displasia troklea. Alur yang dangkal memberikan penahanan tulang yang lebih sedikit, sehingga tempurung lutut memiliki lebih sedikit jalur alami untuk ditempati. Pada pencitraan, hal ini dapat digambarkan dengan sudut sulkus (lebih dari 145 derajat), yang mengukur sudut antara kedua sisi alur, atau dengan sistem penilaian yang dikenal sebagai klasifikasi Dejour, yang berkisar dari tipe A (lebih ringan) hingga tipe D (lebih berat).

Tempurung lutut yang letaknya tinggi (patella alta)

Tempurung lutut yang letaknya lebih tinggi dari biasanya disebut patella alta. Tempurung lutut ini baru masuk ke alur lebih lambat saat lutut ditekuk, yang berarti lebih banyak waktunya berada di luar bagian jalur yang menstabilkannya. Patella alta digambarkan dengan indeks Caton-Deschamps (ukuran tinggi tempurung lutut).

Jarak TT-TG yang tidak normal dan kesejajaran tungkai

Jarak TT-TG mengukur seberapa jauh titik perlekatan tendon tempurung lutut pada tulang kering berada dari alur. Pada orang tanpa gejala, jaraknya kira-kira 10–20 mm. Jarak di atas 20 mm secara luas dianggap patologis — jarak ini menarik tempurung lutut ke arah luar. Ini adalah kesepakatan konsensus dengan bukti terbatas untuk batas pastinya, sehingga ini merupakan panduan perencanaan, bukan aturan.

Kesejajaran tungkai yang tidak normal — misalnya postur kaki X (valgus) — dan perbedaan rotasi (torsi) pada tulang paha atau tulang kering juga berperan. Semua ini adalah bagian dari gambaran yang disusun dokter bedah dari pemeriksaan fisik dan pencitraan, dan membantu menentukan apakah koreksi tulang, koreksi jaringan lunak, atau keduanya yang lebih sesuai.

Apakah Anda perlu operasi setelah satu kali dislokasi tempurung lutut? Sering kali tidak — tetapi jawabannya bergantung pada temuan pemeriksaan.

Satu kali dislokasi sering ditangani tanpa operasi

Untuk dislokasi pertama kali tanpa cedera tulang rawan atau tulang yang signifikan dan tanpa anatomi berisiko tinggi, penanganan tanpa operasi adalah lini pertama yang standar. Ini biasanya berarti rehabilitasi dengan panduan fisioterapi untuk membangun kembali kekuatan, rentang gerak, dan kontrol, diikuti dengan kembali beraktivitas secara bertahap.

Namun, tempurung lutut dapat mengalami dislokasi lagi. Setelah perawatan tanpa operasi untuk dislokasi pertama, angka kekambuhan sekitar 3 dari 10 secara keseluruhan, lebih tinggi pada orang muda — hingga sekitar setengahnya. Sebagian besar kekambuhan terjadi dalam 2 tahun pertama. Angka-angka ini sangat bergantung pada usia dan bervariasi antarstudi, sehingga tidak ada satu angka pun yang berlaku untuk semua orang.

Ketidakstabilan berulang dan faktor risiko struktural mengubah pertimbangan

Dislokasi berulang, atau anatomi yang membuat pergeseran berikutnya mungkin terjadi, mengarahkan pembicaraan ke operasi. Operasi juga dipertimbangkan lebih awal bila terdapat beberapa faktor risiko, gejala yang menetap, atau kerusakan tulang rawan dan tulang akibat dislokasi itu sendiri.

Hal yang belum dipastikan secara jelas oleh bukti ilmiah adalah apakah operasi dini setelah dislokasi pertama dapat dengan andal mengurangi kemungkinan dislokasi terulang. Hasil studi saling bertentangan — sebagian menunjukkan manfaat, sebagian lain menunjukkan sedikit perbedaan. Pemeriksaan, bukan aturan sederhana, yang menjadi panduan keputusan.

Pemeriksaan menggabungkan tiga hal: riwayat kejadian, pemeriksaan fisik lutut, dan pencitraan.

Riwayat dan pemeriksaan fisik. Diagnosis ditegakkan secara klinis. Diagnosis dimulai dengan cerita tentang dislokasi atau pergeseran yang terjadi, lalu pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik melihat seberapa jauh tempurung lutut dapat digerakkan ke samping (translasi lateral, atau geseran), dan mencari tanda J (J-sign), yaitu ketika tempurung lutut bergeser ke samping saat lutut diluruskan.

Pencitraan. Pemindaian kemudian menunjukkan anatomi, dan masing-masing memiliki fungsi yang berbeda:

• Rontgen menunjukkan tinggi tempurung lutut (indeks Caton-Deschamps) dan bentuk alur, serta dapat menyingkirkan kemungkinan patah tulang atau fragmen lepas.
• CT atau MRI dapat mengukur jarak TT-TG (seberapa jauh perlekatan pada tulang kering berada dari alur) dan profil rotasi tungkai. Hasil pengukuran TT-TG dengan CT dan MRI tidak setara, sehingga keduanya tidak boleh dipertukarkan begitu saja.
• MRI adalah pemeriksaan utama untuk jaringan lunak dan, yang penting, untuk cedera tulang rawan dan fragmen lepas setelah dislokasi.

Hasil pengukuran ini menjadi dasar pilihan antara koreksi jaringan lunak dan koreksi tulang, yang dibahas lebih lanjut di halaman ini. Pengukuran ini adalah alat bantu perencanaan yang dibaca bersama hasil pemeriksaan fisik, sehingga tidak ada satu angka hasil pemindaian pun yang menentukan pengobatan dengan sendirinya.

Koreksi posisi tempurung lutut dipertimbangkan bagi orang yang ketidakstabilannya disebabkan oleh kesejajaran tulang yang tidak normal. Prosedur ini bukan langkah otomatis setelah dislokasi, dan tidak ditawarkan hanya berdasarkan satu angka hasil pemindaian.

Kandidat dan indikasi

TTO diindikasikan bagi pasien yang pertumbuhan tulangnya sudah selesai dengan ketidakstabilan patela berulang dan kesejajaran tulang yang tidak normal, atau nyeri patelofemoral atau penyakit tulang rawan (kondral) yang tidak membaik dengan perawatan konservatif. Ukuran perencanaan yang utama adalah jarak TT-TG: nilai di atas 20 mm merupakan indikasi relatif untuk koreksi posisi distal, sedangkan 15–20 mm adalah zona abu-abu tempat TTO dapat ditambahkan jika terdapat faktor risiko lain.

Tempurung lutut yang letaknya tinggi juga dapat mengarah pada koreksi posisi yang memindahkan tempurung lutut ke bawah.

Jika gambarannya berada di zona abu-abu, buktinya lebih terbatas. Satu studi Level II menemukan bahwa menambahkan TTO anteromedialisasi pada rekonstruksi MPFL memberikan manfaat bagi pasien dengan jarak TT-TG 17–20 mm. Itu adalah satu studi, bukan aturan yang sudah pasti.

Tidak setiap dislokasi memerlukan operasi

Tidak setiap dislokasi memerlukan operasi. Dislokasi pertama kali tanpa cedera tulang atau tulang rawan yang signifikan, dan tanpa anatomi berisiko tinggi, sering ditangani dengan rehabilitasi tanpa operasi sama sekali. Keputusan untuk mengarah ke operasi bergantung pada apa yang ditunjukkan oleh pencitraan dan pemeriksaan fisik, bukan pada fakta bahwa dislokasi telah terjadi.

Osteotomi tuberkel tibia adalah sebuah osteotomi: potongan bedah yang dibuat pada tulang. Tulang yang dipotong adalah tuberkel tibia — tonjolan tulang di tulang kering tempat tendon patela melekat. Tuberkel dilepaskan, dipindahkan posisinya, dan dipasang kembali dengan sekrup untuk mengubah arah tarikan mekanisme ekstensor, yaitu rangkaian struktur yang meluruskan lutut dan mengendalikan tempurung lutut.

Intinya sederhana. Tempat tendon melekat pada tulang kering menentukan ke arah mana tempurung lutut ditarik. Memindahkan perlekatan itu mengubah tarikannya — dan bersamaan dengan itu, jalur gerak tempurung lutut.

Memindahkan perlekatan tulang tendon, bukan ligamen

TTO mengubah tulang, bukan ligamen. Inilah perbedaan utama dari rekonstruksi MPFL. Operasi jaringan lunak membangun kembali ligamen penahan. TTO memindahkan perlekatan tulang tempat tendon menarik. Keduanya mengoreksi masalah yang berbeda, itulah sebabnya keduanya sering digunakan bersama, bukan sebagai pengganti satu sama lain.

Koreksi dapat dilakukan ke lebih dari satu arah:

• Medialisasi memindahkan perlekatan ke arah dalam, untuk mengimbangi tuberkel yang terletak terlalu jauh ke luar.
• Anteriorisasi mengangkat perlekatan ke depan untuk mengurangi beban pada sendi patelofemoral; bentuk Maquet dari teknik ini kini jarang digunakan.
• Anteromedialisasi (teknik Fulkerson) menggabungkan kedua gerakan melalui potongan miring, dan merupakan varian modern yang paling umum.
• Distalisasi memindahkan perlekatan ke bawah, digunakan untuk tempurung lutut yang letaknya tinggi (patella alta).

Kapan TTO dipilih (kesejajaran, patella alta, TT-TG)

TTO dipilih ketika ketidakstabilan disebabkan oleh kesejajaran tulang. Dua ukuran umumnya menjadi panduan keputusan:

• Jarak TT-TG — seberapa jauh tuberkel terletak ke arah luar. Nilai di atas 20 mm adalah ambang perencanaan yang umum digunakan dan merupakan indikasi relatif. Di antara 15 mm dan 20 mm adalah zona abu-abu. Batas ini hanya didukung bukti yang terbatas; ini adalah kesepakatan, bukan aturan.
• Indeks Caton-Deschamps (CDI) — ukuran tinggi tempurung lutut. Nilai yang tinggi menunjukkan tempurung lutut yang letaknya tinggi (patella alta), yang dapat menjadi alasan untuk distalisasi.

Angka-angka ini adalah alat bantu perencanaan. Angka-angka ini dibaca bersama hasil pemeriksaan fisik dan gambaran klinis secara keseluruhan, tidak pernah secara terpisah.

Pemulihan setelah osteotomi tuberkel tibia adalah proses yang dilindungi dan berlangsung berbulan-bulan. Karena operasi ini memotong dan memindahkan tulang, fase awalnya sengaja dibuat lebih lambat daripada setelah prosedur jaringan lunak, dan setiap langkah maju bergantung pada bagaimana tulang sembuh dan bagaimana lutut merespons. Lini waktu tiap orang berbeda; angka-angka di bawah ini adalah rentang yang umum, bukan tanggal pasti.

Menumpu berat badan dengan perlindungan dan fase awal

Minggu-minggu pertama berfokus pada melindungi tulang yang telah dipindahkan selama tulang mulai sembuh. Periode menumpu berat badan dengan perlindungan atau sebagian umum dilakukan, biasanya sekitar 6 minggu, dengan durasi pastinya bergantung pada koreksi yang dilakukan dan protokol dokter bedah.

Lutut biasanya dilindungi dengan penyangga (brace) atau alat bantu serupa, dan beban ditambah secara bertahap, tidak sekaligus. Fase perlindungan ini penting: membebani tungkai terlalu dini, sebelum tulang sembuh, adalah salah satu faktor yang dikaitkan dengan patah tulang melalui lokasi osteotomi.

Penguatan, rentang gerak, dan kembali berjalan

Setelah penyembuhan tulang dipastikan, fokus beralih ke memulihkan gerakan dan kekuatan. Latihan rentang gerak dan penguatan ringan diperkenalkan secara bertahap, dengan fokus khusus pada otot kuadriseps (otot paha) karena otot ini mengarahkan tempurung lutut. Kemampuan berjalan dipulihkan selangkah demi selangkah sesuai kekuatan dan kenyamanan, bukan pada satu tanggal tertentu di kalender.

Kembali ke aktivitas sehari-hari berlangsung bertahap. Dalam literatur yang diterbitkan, kembali bekerja umumnya dilaporkan sekitar 3 bulan, meskipun hal ini sangat bergantung pada jenis pekerjaannya — pekerjaan di belakang meja berbeda dengan pekerjaan yang mengharuskan berdiri, mengangkat, atau memanjat.

Kembali berolahraga — hitungan bulan, bukan minggu; bergantung pada penyembuhan

Kembali berolahraga diukur dalam hitungan bulan, bukan minggu. Olahraga dihindari setidaknya sekitar 3 bulan, dan kembali ke aktivitas dengan benturan atau gerakan berputar baru dipertimbangkan setelah ada konfirmasi radiografis (rontgen) bahwa tulang telah sembuh.

Kembali berolahraga umumnya dilaporkan sekitar 6 bulan, sekali lagi sebagai rentang, dan selalu bergantung pada penyembuhan tulang dan pulihnya kekuatan, bukan pada tanggal. Jika osteotomi tuberkel tibia digabungkan dengan rekonstruksi MPFL, pemulihan mungkin sedikit lebih lambat daripada setelah rekonstruksi MPFL saja.

Untuk gambaran pemulihan yang lebih luas setelah operasi tempurung lutut, lihat pemulihan setelah operasi stabilisasi tempurung lutut, secara bertahap.

Prospek setelah koreksi posisi tempurung lutut umumnya menggembirakan, tetapi penting untuk menyatakan secara gamblang apa yang ditunjukkan dan tidak ditunjukkan oleh bukti ilmiah.

Kembali berolahraga: kebanyakan kembali, lebih sedikit yang kembali ke tingkat sebelumnya

Sebagian besar pasien memang kembali berolahraga. Dalam meta-analisis besar tahun 2022 tentang rekonstruksi ligamen patelofemoral medial oleh Platt dan rekan, di mana sekitar 10,5% atlet juga menjalani osteotomi bersamaan, angka kembali berolahraga sekitar 87% pada kelompok yang juga menjalani osteotomi — 86,9% dengan osteotomi dibandingkan 95,4% tanpa osteotomi, perbedaan yang tidak bermakna secara statistik (P = .22).

Kembali berolahraga tidak sama dengan kembali ke tingkat Anda sebelumnya. Dalam analisis yang sama, pada semua pasien (dengan atau tanpa osteotomi), sekitar 71,3% pasien kembali ke tingkat yang sama atau lebih tinggi, dengan rata-rata waktu untuk kembali sekitar 6,7 bulan. Skor Kujala, ukuran fungsi tempurung lutut, meningkat dari sekitar 60,3 menjadi sekitar 90,0 pada kelompok tersebut.

Angka-angka ini berasal dari kelompok pasien yang cenderung muda dan atletis, sehingga menggambarkan gambaran yang menguntungkan, bukan jaminan pribadi. Pembacaan yang jujur adalah bahwa kebanyakan orang dapat kembali beraktivitas, tetapi sebagian akan kembali pada tingkat yang lebih rendah, dan beberapa orang tidak akan kembali ke olahraganya sama sekali.

Kekambuhan setelah operasi, dalam kerangka bukti ilmiah

Operasi dilakukan untuk mengurangi kemungkinan tempurung lutut mengalami dislokasi lagi, dan umumnya berhasil melakukannya. Yang tidak didukung oleh bukti ilmiah adalah satu persentase universal, atau janji ke arah mana pun.

Kekambuhan setelah pengobatan lebih tepat dipahami sebagai risiko yang berkurang, bukan hilang, dan bergantung pada anatomi, prosedur spesifik yang dilakukan, serta bagaimana lutut dibebani secara bertahap sesudahnya. Dokter bedah Anda seharusnya dapat membahas apa yang ditunjukkan bukti ilmiah untuk situasi Anda, bukan mengutip satu angka utama.

Membaca tentang suatu masalah adalah titik awal. Pemeriksaan menggabungkan riwayat keluhan, pemeriksaan fisik bila diperlukan, dan tes yang berguna, serta membantu Anda dan dokter Anda memutuskan langkah selanjutnya. Seberapa banyak pemeriksaan fisik yang diperlukan merupakan pertimbangan klinis. Pemeriksaan fisik mungkin terbatas bila nyeri membuat pemeriksaan tidak dapat diandalkan, atau bila pencitraan jelas menunjukkan masalah yang sesuai dengan gejala, seperti patah tulang yang terlihat pada rontgen atau pemeriksaan MRI yang jelas menunjukkan cedera yang sesuai dengan gejala. Singapore Medical Council dan General Medical Council Inggris sama-sama mengizinkan konsultasi medis jarak jauh, ketika pemeriksaan fisik tidak memungkinkan, dengan pengamanan: dokter harus jelas tentang keterbatasan pendapat yang dibentuk tanpa pemeriksaan, dan apakah pemeriksaan tatap muka diperlukan, atau rujukan ke layanan lain, diserahkan kepada pertimbangan klinis dokter yang menangani.

Tanda-tanda yang memerlukan bantuan segera

Beberapa gejala tidak boleh menunggu janji temu rutin. Setiap butir di bawah ini menyebutkan ke mana Anda harus pergi.

Setelah cedera

• Tempurung lutut bergeser dari posisinya dan masih belum kembali, atau lutut tampak berubah bentuk. Pergilah ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Jika tempurung lutut kembali ke posisinya dengan sendirinya, jadwalkan pemeriksaan lebih awal.
• Tungkai tampak terpuntir atau bengkok, tulang terlihat, ada luka yang dalam, atau kaki atau tungkai menjadi dingin, pucat, mati rasa, kebiruan, atau putih. Pergilah ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau telepon 995.
• Anda tidak dapat mengangkat tungkai dengan lutut tetap lurus, dan Anda mungkin merasakan celah tepat di atas atau tepat di bawah tempurung lutut. Jadwalkan pemeriksaan segera di hari yang sama.

Kapan saja

• Lutut macet dan tidak bisa diluruskan, atau sangat nyeri dan Anda tidak dapat menggerakkannya atau menumpukan berat badan padanya. Jadwalkan pemeriksaan segera di hari yang sama.
• Lutut tiba-tiba sangat nyeri, terasa panas, merah, dan bengkak, terutama bila disertai demam atau merasa tidak enak badan secara umum. Pergilah ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) atau telepon 995.
• Satu betis atau paha baru mulai terasa nyeri dan bengkak. Jadwalkan pemeriksaan segera di hari yang sama. Jika Anda juga merasa sesak napas atau nyeri dada, telepon 995.

Setelah operasi lutut

• Lutut yang dioperasi menjadi lebih nyeri, bengkak, atau merah, luka operasi mengeluarkan cairan, atau Anda demam. Segera hubungi tim bedah Anda. Jika Anda tidak dapat menghubungi mereka pada hari yang sama, pergilah ke Instalasi Gawat Darurat (IGD). Jika Anda merasa sangat tidak sehat, pergilah ke IGD. Jika Anda sesak napas atau nyeri dada, telepon 995.

Jika Anda dirawat inap oleh dokter di pusat layanan gawat darurat (urgent care centre) salah satu rumah sakit swasta berikut, yaitu rumah sakit Parkway Pantai (Mount Elizabeth Orchard, Mount Elizabeth Novena, Gleneagles, dan Parkway East), Farrer Park Hospital, dan Thomson Medical Centre, Anda dapat meminta Dr Sean Leo menjadi dokter bedah ortopedi yang merawat Anda. Jika Anda dipulangkan dan dirujuk untuk tindak lanjut ortopedi, Anda dapat menghubungi klinik untuk menjadwalkan janji temu. Keduanya bergantung pada prosedur penerimaan pasien rumah sakit dan ketersediaan Dr Leo.